약물치료

약물치료는 가장 주된 강박증의 치료 방법으로 약 80-90%의 환자가 약물에 의하여 증상의 호전을 보입니다.
호전을 보이는 환자들은 약 30-60% 정도 증상이 감소하고, 이 정도의 증상 호전으로 환자는 상당히 좋아졌다고 느끼면서 정상적인 사회생활이나 학교생활을 할 수도 있습니다. 그러나, 남아 있는 증상을 치료하기 위하여 뒤에 소개될 인지행동치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적입니다. 강박증에는 주로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)인 플루옥세틴, 서트랄린, 파록세틴, 플루복사민 등이 흔하게 사용됩니다. SSRI 약물을 충분 용량, 충분 기간 사용함에도 호전이 부족할 경우 클로미프라민, 리스페리돈, 아리피프라졸 등의 부가적 약물요법을 병행하기도 합니다.

다만 강박증의 경우 공황장애나 경미한 우울증 등의 다른 정신질환과는 다르게,
1) 비교적 고용량의 SSRI 투약이 필요하며,
2) 약물 치료 후 증상의 호전이 나타나기까지 약 6-10주 이상의 비교적 긴 기간을 기다려야 한다는 차이점이 있습니다.

3-4 개월 이상 약을 사용해보아도 호전을 보이지 않으면 다른 약으로 교체하거나 부가적인 치료제를 추가해 보는 등의 단계적인 치료가 이루어지게 됩니다. 그럼에도 불구하고 약물 치료 직후 증상의 호전을 경험하지 못하는 환자들은 약물의 선택이 잘못되었거나, 혹은 자신은 치료에 반응하지 않는다고 곧 좌절하고 치료를 중단하기도 합니다. 치료자를 믿지 못하고 1-2주간의 약물치료 후 호전이 없다고 곧바로 치료를 중지하는 것은 결국 치료 기간만 연장시킬 뿐이므로, 치료 초기에 치료방법과 경과에 대해서 잘 이해하는 것이 향후 장기간의 치료에 가장 중요한 요소입니다.

인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

일반인의 90% 이상에서 강박증 환자들이 경험하는 것과 유사한, 원치 않는 침투적 사고를 경험합니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 사람들은 강박증에 걸리지 않는데, 그 이유 중 하나는 자신의 사고, 충동, 심상에 대해서 반응하는 방식이 다르기 때문입니다. 강박증에 걸리지 않은 사람들도 자주 이상한 생각들을 하지만, 이들은 이러한 생각을 중요하게 여기지 않고, 특별한 의미를 부여하지 않기 때문에 별다른 주의를 기울이지 않게 됩니다. 반대로 강박증 환자들은 자신의 침투 사고를 매우 의미심장하고 중요한 것으로 여기고 반응합니다.

인지치료는 침투사고가 불안감을 보다 덜 유발하도록 대안적인 설명을 발전시키는 데 초점을 맞추며, 동반된 행동치료로 강박사고가 발생할 때에 강박행동으로 이어지지 않도록 하는 연습을 단계적으로 하게 됩니다. 매우 경도의 강박증 환자는 인지행동치료만으로 효과를 보이기도 하나, 대부분은 약물치료와의 동반을 통해 최적의 치료효과를 이끌어낼 수 있습니다.

강박증상에 대한 실제적인 대처를 위해 사용되는 행동적 전략들은 크게 노출법과 반응 방지법이 있습니다. 노출법은 간단하게 정의해서 위험이나 두려움을 지니고 있는 대상을 접하고 직면하는 것입니다. 두려움과 위협을 느끼는 상황에 처할 때, 이전까지는 그저 회피하거나 도망치는 것으로 해결했던 것과는 달리, 반복적인 노출을 통해서 그런 두려움을 극복하려는 시도입니다. 이는 위협적인 상황에 지속적으로 노출되다 보면 그에 대해 느끼는 불안 수준도 점차 무뎌진다는 원리에 기초하고 있습니다. 한편 반응 방지는, 노출로 인해 불편감이 증대되면서 나타나는 회피 행동 등을 차단하는 것입니다. 반응 방지는 앞서 노출에 비해 보다 적극적인 환자의 참여가 요구되는 것인데, 불안이 일어나는 상황에서 보였던 확인 행동이나 기타 회피 행동들을 더 이상 하지 않는 것을 말합니다. 이는 환자 스스로 강박 행동을 하지 않겠다는 선택 및 강력한 의지가 필요한 것이기에 환자의 참여를 강조하는 것입니다.

노출법과 반응 방지법은 둘 다 단계적으로 이루어질 수도 있고, 단번에 이루어질 수도 있습니다. 마치 찬물에 들어갈 때, 얕은 곳부터 천천히 들어가느냐 아니면 깊은 곳으로 그냥 다이빙을 하느냐를 선택하는 것과 같습니다. 어느 방법을 선택하느냐에 따라, 환자가 느끼는 불편감의 정도는 분명 차이가 있습니다. 그러나 어느 방법을 선택해도 치료 효과라는 면에서는 큰 차이가 없다는 것이 일반적인 견해입니다.

뉴로모듈레이션 (Neuromodulation)

앞서 소개된 약물치료 및 인지행동치료로 충분한 효과를 보이지 않는 난치성 강박증 대상자의 경우 뉴로모듈레이션 치료를 시도해볼 수 있습니다

반복적 경두개자기자극술 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

반복적 경두개자기자극술 (rTMS) 은 자기장을 사용하여 뇌의 신경 세포를 자극하여 증상을 개선하는 비침습적 시술입니다. rTMS 세션 중에 전자기 코일이 이마 근처의 두피 위에 위치하여 피부 아래의 대뇌피질의 활성도를 조절합니다. rTMS는 마취나 수술을 요구하지 않으며 일반적으로 안전하고 부작용이 적습니다. 흔한 부작용으로는 두통, 자극부위 피부의 통증/간지러움/근육 긴장 등이 있을 수 있습니다. rTMS는 약물 및 통상적 치료에 효과가 적은 정신질환에 대해서 부가적 치료방법으로 사용됩니다. 주로 난치성 우울증에서 임상적으로 가장 많이 사용되며, 난치성 강박증에 대해서도 사용될 수 있습니다. 치료 횟수는 질환, 증상에 따라 차이가 있으나 보통 매일 1회(약 30분 소요), 일주일에 5회를 2-4주간 시행합니다.

심부뇌자극술 (Deep Brain Stimulation, DBS)

심부뇌자극술 (DBS) 은 뉴로스티뮬레이터라는 작은 전극을 뇌 특정 부위에 위치시켜 해당 부위의 활성도를 조절할 수 있는 신경외과적 수술입니다. 두개골에 작은 구멍을 뚫어 뉴로스티뮬레이터를 타겟 부위에 넣도록 하고 전선을 통해 쇄골 아래 쪽 피부 밑에 삽입하는 배터리를 통해 전력을 공급합니다.

미국 식품의약국에서는 심부뇌자극술의 적응증으로 파킨슨 병, 본태성 떨림, 근긴장 이상, 강박장애, 간질을 인정하고 있습니다. 이외에도 난치성 뚜렛장애, 난치성 우울증 등에서도 심한 증상을 조절하기 위해 부가적으로 사용됩니다. 서울대학교병원 강박증클리닉에서는 서울대학교병원 신경외과와의 협진을 통해 안전하게 심부뇌자극술을 시행하고 있습니다.

감마나이프 수술 (Gamma Knife Surgery, GKS)

감마나이프 수술은 두개골을 열지 않고 뇌의 원하는 부위에 고도로 집중된 감마선을 전달하는 치료방법입니다. 일반적 수술에 비해 선택된 뇌 부위만을 타겟팅할 수 있고, 절개가 필요 없어 비침습적이며 통증이 없다는 장점이 있습니다. 주로 뇌종양, 동정맥 기형, 삼차 신경통, 청각 신경종 및 본태성 떨림을 치료하는 데 사용됩니다. 증상이 심한 난치성 강박증이나 난치성 뚜렛장애에서도 감마나이프 수술을 시도할 수 있습니다.

기존 치료에서 충분한 치료효과를 보이지 않는 경우, 강박증에서 문제가 되는 피질하영역에 대한 국소적인 감마나이프 수술을 통해 강박증에서 과활성화된 뇌회로를 정상화하는 시술을 시도해볼 수 있습니다. 감마나이프 수술은 서울대병원 신경외과와의 협진을 통해 진행되며, 3-4일간의 단기입원 동안 60분 정도 소요되는 시술을 3회 정도 반복합니다.

감마나이프 수술의 부작용으로 뇌부종, 두통, 구역감/구역질, 간질발작, 뇌출혈, 피로감 등이 발생할 수 있습니다. 부작용의 종류나 발생여부는 감마나이프 타겟 부위 및 크기와 연관될 수 있습니다.